Наименование и реквизиты перевозчика

	 
Принять груз к перевозке рейсом	

с отправкой его	
«	
	
»	
	
20	
	
г.	

разрешаю	
	
«	
	
»	
	
20	
	
г.	

                  (подпись)                     	

        	

ЗАЯВКА ГРУЗООТПРАВИТЕЛЯ №	

	

	
Наименование организации-отправителя

Адрес 

Тел.: 
Ф.И.О. 
ЭЛ. ПОЧТА: 

Аэропорт отправления    
СУРГУТ	Наименование организации-получателя

Адрес 

Тел.: 
Ф.И.О. 
Паспорт серия:             № 
ЭЛ. ПОЧТА: 
Аэропорт назначения
	
Запрашиваемый маршрут

	Бронирование
	
Полное наименование
груза	Количество
мест	Общий
вес	Описание груза
(вкл. размеры или объем)	

ГРУЗ-100

1	
100	Гроб с телом. 
Цинк, деревянный ящик 

Форма оплаты 
Объявленная ценность   НЕ ОБЪЯВЛЯЕТСЯ	Страхование – сумма страховки
                          нет	
Для перевозчика сопроводительные документы:
- Свидетельство о смерти 

- Справка СЭС 

- Справка о запайке 

- Авиабилет 

	Подтверждаю, что данные, указанные в этом документе, точно соответствуют своему наименованию. В случае наличия в грузе опасных веществ и изделий: они упакованы и полностью соответствуют условиям воздушной перевозки согласно действующим Правилам перевозки опасных грузов.

Дата	

	

Подпись грузоотправителя  _________________	
Информация по обработке и транспортировке груза

НЕ КАНТОВАТЬ, НЕ БРОСАТЬ, БОИТСЯ СЫРОСТИ
		
Форма оплаты 
Объявленная ценность   НЕ ОБЪЯВЛЯЕТСЯ		

Для таможни

_________________________________________________
Груз принял приемосдатчик:

_____________________________________________
                                 (подпись, Ф.И.О.)

«______» _________________ 20 ____ г.

М.П.
	
Отметка санитарно – карантинной службы

__________________________________________
                               (подпись, Ф.И.О.)

«______» __________________ 20____ г.

М.П.